• 板橋民富皮膚科

類固醇在皮膚疾病治療上之角色|賴建仲

一、對類固醇的態度兩極化

在過去,常有門診病人拿著用過的藥盒說:「醫生,上次我擦這種 藥效果很好,能不能多開幾盒一樣的藥給我?」通常這些藥都是藥效極 強的類固醇藥膏,我們往往得花費許多唇舌才能讓病人了解:並不是每 種皮膚病都適合使用強效的類固醇,過度使用或用法不當甚至可能產生 極大的副作用。

而近一兩年來,由於新聞媒體的廣為宣傳,這類病人已明顯減少, 取而代之的是一些過度憂慮的病人,他們憂心忡忡地問:「聽說皮膚科 給的藥都有類固醇,對身體很不好,你給我的藥千萬不要有類固醇 喔!」這時我們又得向病人再三解釋適度地使用類固醇對某些疾病是必 要的,且可將副作用控制在最小的範圍之內。

面對這兩種迥然不同的觀念,有時不免慨嘆:昔日的仙丹怎麼一下 子變成了駭人的毒藥呢?當然類固醇還是類固醇,它並沒有改變,變的 是患者的觀念。類固醇就像一把利刃,用得好足以救人無數,使用不當 卻也可能致人於死。所以,正確的使用類固醇是皮膚科醫師的基本責 任,而教導社會大眾對類固醇有正確的認識─不迷信與過度依賴它的療 效,但也不會過度排斥,更是皮膚科醫師應盡的社會責任。

類固醇在二次大戰後,曾廣應用在臨床治療,早期大約是風濕性 關節炎等。開啟這醫學新頁的三位美國學者Hench, Kendall及 Reichstein,還因此得了諾貝爾獎。大約三、四十年前開始使用在治療 皮膚病,和傳統的治療方法比起來,它的效果令皮膚科醫師感到欣喜, 但漸漸地它的副作用也顯現出來。類固醇是一群化合物的總稱,最早被 使用的是可體松 (cortisone) ,它進入人體內可轉變為氫化可體松 (hydrocortisone) 而產生作用,但若僅是局部塗抹則無法轉變為氫化可 體松,而不具活性。這幾十年來,經由生化學家不斷的研究發展,各種 效果更強的類固醇藥物一一被製造出來。例如:經過脂化作用可製造出 親脂性的類固醇,此一步驟即是類固醇能用作外用藥膏的重要突破;又 如在類固醇分子的某一碳端上加上氟、氫氧基離子或甲基離子即可改變 其強度。目前市面上各種不同的類固醇外用藥不勝枚舉,且不斷有新藥 上市,如何選擇一種最合適的藥物實在也是一門大學問呢!

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二、類固醇為什麼有效?

類固醇為什麼會有這麼好的藥效呢?它的作用機轉如下:類固醇 穿透細胞膜後會和細胞質上的受器結合,此結合體會和去氧核糖核酸 (DNA) 相互作用,而製造出某些種類的蛋白質,這些蛋白質具有下列的 作用:

(一)消炎效果 (anti-inflammatory) :無論是細菌性、化學性、 物理性、免疫性或紫化性照射所引起的發炎都有效。 (二)抑制免疫 (immunosuppression) :它可抑制淋巴球的活性而 阻斷淋巴激素 (lymphokinee) 對標靶細胞的作用,因此可 用來治療過敏性接觸性皮膚炎及扁平苔癬等皮膚疾病。相對 地,此種免疫抑制的效果也會造成感染的擴散。 (三)抗抑細胞分裂 (antimitotic) :外用的類固醇能暫時干擾表 皮細胞內去氧核糖核酸的合成,因此可用來治療乾癬。相對 地,它也會造成皮膚的萎縮。 (四)血管收縮 (vasoconstriction) :通常各種類固醇的強度即 是根據此一作用之強弱來設定。 (五)礦物皮質酮作用 (mineralocorticoid activity):它具有留 鈉排鉀的作用而會引起水腫,但目前已可藉著改變部份結構 式使這個作用的影響減低。 (六)糖皮質酮作用 (glucocorticosteroid activity) 此即為引 起庫辛氏症候群 (Cushing愀 syrdrome)的原因。 (七)抗代謝作用 (antimetabolic effect) :過量可能造成肌肉 或皮膚之萎縮、紫斑及擴張紋。

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三、類固醇如何分類

外用的類固醇藥膏依據臨床上的試驗及它們對血管收縮能力之強 弱,可以劃分為四級,強度以第一級最弱,依序遞增,第四級最強。熟 悉藥物的分級制度可使皮膚科醫師在治療患者時更加得心應手。(也有 人將之分為七級,藥效最強者歸於第一級,最弱者歸於第七級,此種分 級法和前述分級法雖然相反,但基本精神還是一致的。)

此外,有些藥膏除了類固醇的成分外,還會加入其它成分,做成複 方藥膏。例如:(1)加入柳酸 (salicylic acid) 或尿素 (urea) :可使 角質層溶解,使藥物更容易被皮膚吸收以增強效果。(2)加入抗生素:可 用以治療或預防細菌感染,但需留意有一些抗生素會產生過敏性之接觸 性皮膚炎。(3)加入抗黴菌藥物:可用以預防黴菌感染;但若病灶已確知 為黴菌時則應避免使用這類複方藥膏,因為它無法使黴菌徹底被殺死, 反而還可能惡化病況;因此這類藥物因限用於易受黴菌感染處(如腋 下、胯下)的濕疹病灶。

總之,皮膚科醫師宜小心使用這些複方藥膏,應該清楚確認皮膚病 灶的原因、使用這類藥物的目的,也應能正確預知使用後的反應。至於 一般科的醫師及病人,切忌抱持「亂槍打鳥」的心態,在不知道正確診 斷的情況下任意使用,如此不但無法治癒病灶,更會改變原本典型的病 灶表現,增加診斷及治療的困難。

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四、如何給類固醇?

瞭解了類固醇的作用機轉,強弱分類後,接下來讓我們來談談該如 何選擇適當的類固醇來治療皮膚病。類固醇給予的方法有下列三種:

(一)系統性給予(口服、肌肉或血管注射):急性期的濕疹、接 觸性皮膚炎、藥物疹、自體免疫性疾病(如:天皰瘡、類天 皰瘡、系統性紅斑性狼瘡…)常需以系統性給予的類固醇才 能控制。

(二)外用:大部分的病灶如濕疹、扁平苔癬、乾癬、玫瑰糠疹、 白斑…都可用外用的類固醇藥膏治療。至於該選擇哪一種強 度的藥膏,有兩大因素需列入考慮:疾病本身的嚴重程度與 發生部位。慢性濕疹、扁平苔癬、乾癬等常需使用較強的藥 膏;白糠疹、玫瑰糠疹通常以弱效或中效的藥膏即可控制。 藥物穿透皮膚的能力取決於皮膚的部位,角質層愈厚的皮膚 對藥膏的穿透能力愈差,臉部的角質層最薄,腋下、胯下等 屈曲處次之,軀幹及四肢再次之,手掌、腳掌與頭皮最厚, 因此臉部的濕疹宜用第一級的類固醇,而手掌、腳掌的濕疹 則需第四級的藥膏才有效。另外要特別留意的是,胯下、腋 下等屈曲部位由於有較高的溫度及濕度,會產生類似密封的 效應而更增加藥物的經皮吸收效果,因此宜盡量避免用到第 三級或第四級強度的類固醇。

(三)病灶內注射:針對蟹足腫、結節性濕疹、肥厚性扁平苔癬等 疾病,病灶內注射可跳過經皮膚吸收的步驟,藥物直達病灶 內以產生較理想的療效。但施行注射時切忌過量或打入皮內 以免造成皮膚萎縮。

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五、類固醇的副作用

類固醇可能產生的副作用在此作一個整理:

(一)局部的副作用:在臉部容易產生微血管擴張,在胯下或腋下 容易產生皮膚萎縮或擴張痕,在手背或前臂背部容易產生紫 斑或皮膚萎縮。

(二)痤瘡、毛囊炎

(三)感染:類固醇會抑制人體的免疫能力而使患者易受細菌、病 毒或黴菌之感染,也會使原本已存在的感染更為惡化。

(四)腎上腺素的抑制:一般而言需要長期使用第三級或第四級的 外用類固醇,或長期服用或注射類固醇才會引起,但嬰兒由 於體表面積對體積的比例較高,遠較其他人更容易產生這種 副作用。

(五)青光眼:長期在眼睛周圍使用類固醇藥膏會引發青光眼。

(六)過敏反應:對單純的類固醇成分過敏的機會較小,但若藥膏 內加入抗生素、防腐劑、香料等,則可能引起過敏反應。

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六、有智慧地使用類固醇

在皮膚科的領域裡,類固醇扮演著舉足輕重的角色,它的治療效 果至今很少有其它藥物能與之匹敵,甚至有的疾病非得靠它才能治癒, 但由於它有不少副作用,稍一不慎,很可能就對人體造成傷害。大部分 的皮膚病沒有立即的生命危險,國人又常喜歡自己當醫生,皮膚有問題 時往往自己到藥房買藥膏來擦,或是把以前用剩的藥膏,甚至把家人朋 友的藥膏拿來擦,也不管正確的診斷是什麼、皮膚的病灶在哪裡,等到 病情惡化時才找皮膚科醫師診治。此外許多皮膚病無法完全根治,常會 反複發作,有的病人在求診一兩次後,便失去耐性,每次到門診便要求 拿相同的藥,或是自行到藥房買相同的藥,而忽略了皮膚病是千變萬化 的。即使是相同一種病,嚴重的程度、發生的部位都不盡相同,有時甚 至會有幾種病合併發生的情況,因此所用的藥也應隨病況不同而改變。 總之,皮膚有任何問題時,都應迅速找皮膚專科醫師診治,以期 作出正確的診斷,並定期追蹤治療,以利醫師評估病情之進展並可防止 藥物副作用的發生。病患也應遵照醫師的指示用藥:口服藥勿擅自增量 或減量;而外用之類固醇藥膏對臉部、腋下或胯下病灶宜特別謹慎,不 宜過量,也不應擅自塗抹於青春痘、病毒感染、細菌感染或黴菌感染引 起的皮膚病灶,不要將自己的藥膏和他人分享,尤其不要隨意塗抹於嬰 幼兒的皮膚。若是經治療後未達預期中的改善,就應再回門診求診。醫 師是人而非神,再高明的醫師偶而也有誤診的時候。保持正確的就醫觀 念及良好的醫病關係,方可使病人得到最好的治療且使藥物的副作用減 至最低。

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